Análisis de un caso ético-clínico

Se presenta ante el Comité de Ética Asistencial del Hospital, el caso de una
paciente de 28 años, cursando su primer embarazo de 6 semanas de gestación,
con diagnóstico reciente de leucemia mieloblástica aguda (M3), con compromiso
de médula ósea, 90 % de blastos, sin otro signo ni síntoma.

Consideraciones en relación a la patología que presenta la paciente:

• Por las características de la leucemia, LMA M3, la posibilidad de
complicaciones, como una coagulación intravascular diseminada (CID) se
ve aumentada por el hecho de estar cursando un embarazo.
• El equipo de Hematología dejó claro que el pronóstico de esta leucemia en
particular, es excelente, con altas tasas de curación (aproximadamente
85%), siempre y cuando se inicie precozmente el tratamiento
quimioterápico de elección. Con respecto a la posibilidad de demorar la
terapia, establecen que no sólo compromete la posibilidad de curación sino
que pone en alto riesgo la vida de la madre.
• Con respecto a la droga de elección para la quimioterapia, es de conocida
teratogenicidad, si bien existen reportes aislados de embarazos llegados a
término aún bajo la administración de la droga (se presentó literatura con
reportes de pacientes que logran llegar a término el embarazo aún con
tratamiento quimioterapéutico)
• La pareja de la paciente y padre del embrión, no está de acuerdo con la
administración de drogas teratogénicas y prefiere la interrupción del
embarazo a la posibilidad de un niño con malformaciones.

Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar:
1. ¿Cuál es el conflicto ético que nos presenta el caso? ¿Por qué?

El conflicto ético del caso se centra en la compleja decisión que debe tomar una paciente embarazada de 6 semanas, recientemente diagnosticada con leucemia mieloblástica aguda M3, cuyo tratamiento inmediato con quimioterapia es vital para preservar su vida, pero que implica riesgos significativos para el embrión en desarrollo debido a la teratogenicidad del fármaco indicado. Este dilema pone en tensión varios principios fundamentales de la bioética: por un lado, el principio de autonomía, que reconoce el derecho de la paciente a tomar decisiones informadas sobre su cuerpo y su salud, incluyendo la posibilidad de continuar o interrumpir el embarazo, por otro, los principios de beneficencia y no maleficencia, que exigen al equipo médico actuar en beneficio de la paciente procurando su curación, pero también evitando dañar al embrión. A esto se suma la postura del padre del embrión, quien se opone al uso de drogas teratogénicas y prefiere interrumpir la gestación ante el riesgo de malformaciones, lo que introduce un conflicto interpersonal y emocional, pero que legal y éticamente no puede imponerse sobre la decisión de la madre. El caso representa un claro ejemplo de conflicto ético porque no existe una solución que evite completamente el daño, iniciar el tratamiento pone en riesgo al embrión, mientras que postergarlo pone en peligro la vida de la madre. Esto obliga al equipo de salud y al comité ético a acompañar y apoyar una toma de decisión centrada en la voluntad de la paciente, garantizando su derecho a decidir con plena información y libertad.

2. ¿Qué valores y principios bioéticos están involucrados en la situación
descrita? Fundamente su respuesta.

En el caso descrito están involucrados de forma central cuatro principios bioéticos fundamentales: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, según el marco del principialismo de Beauchamp y Childress, además de valores personales, familiares y culturales que interactúan con estos principios y generan tensiones complejas.

El principio de autonomía es uno de los más relevantes en este caso, este se refiere al derecho que tiene toda persona competente a tomar decisiones libres e informadas sobre su cuerpo y su salud. La paciente, como mujer adulta embarazada, debe ser considerada una agente moral activa, capaz de comprender su diagnóstico, el pronóstico, los riesgos y las alternativas, y de tomar decisiones en consecuencia. Aunque el padre del embrión tenga una opinión importante, legal y éticamente no puede reemplazar la voluntad de la paciente, puesto que no es él quien se enfrenta directamente al riesgo vital. Por tanto, respetar su autonomía implica asegurar que pueda decidir si iniciar la quimioterapia, continuar o interrumpir el embarazo, con base en una comprensión clara de las consecuencias.

El principio de beneficencia obliga al equipo de salud a actuar en favor del bienestar de la paciente, proponiendo la intervención que más beneficios pueda brindarle. En este caso, iniciar prontamente la quimioterapia representa una clara acción beneficente, ya que , esta puede llevar a la curación de una enfermedad potencialmente mortal. Este principio se conecta también con el deber de proteger la vida del embrión, que es una vida en desarrollo, aunque sin autonomía plena. El dilema surge porque actuar en beneficio de la madre puede suponer un daño significativo al embrión, lo cual conlleva inevitablemente a un conflicto con el principio complementario de la no maleficencia.

El principio de no maleficencia, que exige evitar causar daño injustificado, aparece aquí como un doble dilema. Por un lado, retrasar el tratamiento de la madre para proteger al embrión puede resultar en daño o incluso muerte para ella. Por otro, iniciar la terapia quimioterápica puede provocar daño severo al embrión, incluyendo malformaciones o muerte fetal. Por ello, este principio no se puede aplicar en términos absolutos, sino que requiere un juicio de proporcionalidad, evaluando cuál es el daño menor o cuál acción evita un daño mayor. Por esta razón destacamos que Diego Gracia señala que, en ética clínica, los principios no son absolutos, sino proporcionales, y este caso lo ejemplifica claramente.

El principio de justicia también está presente, en tanto se trata de una situación donde se deben equilibrar los derechos e intereses de dos seres humanos: la mujer y el embrión. Aquí la justicia exige tratar a ambos con respeto, pero reconociendo la diferencia fundamental en sus niveles de autonomía, conciencia y capacidad de sufrimiento. También podría entenderse desde una perspectiva distributiva, donde se cuestiona si la paciente tiene acceso a una atención médica oportuna, información clara, apoyo emocional, e incluso acompañamiento para tomar una decisión en un momento de crisis.

Además de estos principios, emergen valores personales y culturales que enriquecen el análisis. La preocupación del padre del embrión por el posible nacimiento de un hijo con malformaciones puede estar motivada por valores ligados a la calidad de vida, a la paternidad responsable o incluso a creencias sociales sobre la discapacidad. Por su parte, la paciente puede tener valores propios que aún no han sido completamente explorados, como por ejemplo su deseo de ser madre, su temor a morir, su visión sobre la maternidad, la enfermedad y la muerte.

En conclusión, el caso plantea una profunda colisión de principios bioéticos, donde todos se ven comprometidos de alguna forma. El desafío está en deliberar cuidadosamente para llegar a una solución que respete al máximo posible la autonomía de la paciente, proteja su vida, minimice el daño al embrión y refleje un equilibrio justo entre las partes involucradas, considerando además el contexto emocional, familiar y social que la rodea.

3. ¿Cuáles son los posibles cursos de acción a proponer?

Como grupo, llegamos al conceso que existen tres posibles cursos de acción a considerar en este caso, todos con implicancias clínicas, éticas, personales y emocionales complejas. Cada uno de ellos se basa en la ponderación de riesgos, beneficios, principios y valores en conflicto, y debe analizarse cuidadosamente desde la perspectiva del método deliberativo y la proporcionalidad ética.

El primer curso de acción sería iniciar inmediatamente el tratamiento quimioterápico, asumiendo los riesgos teratogénicos para el embrión. Esta opción se fundamenta principalmente en el principio de beneficencia hacia la paciente, ya que la leucemia mieloblástica aguda M3 tiene altas tasas de curación si se trata precozmente. También se sustenta en el principio de no maleficencia, al evitar la progresión de una enfermedad potencialmente letal. Este camino prioriza la vida y salud de la madre, aceptando el riesgo de daño al embrión como un mal menor inevitable. Si la paciente así lo decide, esta alternativa también sería coherente con el respeto a su autonomía.

El segundo curso de acción sería Postergar el inicio del tratamiento para proteger el embarazo, sin embargo, esta opción conlleva un alto riesgo de progresión rápida de la leucemia, comprometiendo gravemente la vida de la madre, por lo que no se recomienda desde el punto de vista médico ni ético. Desde la autonomía, podría considerarse válida únicamente si la paciente, plenamente informada y sin coacción, decide libremente priorizar la continuidad del embarazo. No obstante, desde la beneficencia, no es la alternativa más favorable para la madre, ya que disminuye significativamente sus posibilidades de curación, aunque podría representar un beneficio subjetivo si ella valora profundamente su rol como futura madre. En relación con la no maleficencia, la postergación implica un daño real y previsible para la paciente al retrasar el tratamiento de una enfermedad potencialmente fatal, aunque intenta evitar el daño al embrión. Por último, desde el principio de justicia, es fundamental garantizar que esta elección no derive de una falta de acceso a información, recursos médicos o apoyo emocional, asegurando así que todas las opciones terapéuticas sean equitativas y que la paciente cuente con acompañamiento interdisciplinario integral.

El tercer curso de acción sería optar por la interrupción voluntaria del embarazo para luego iniciar de forma inmediata la quimioterapia. Esta alternativa permitiría proteger la vida de la madre sin exponer al embrión a los efectos teratogénicos del tratamiento. Aunque supone la pérdida de la gestación, puede ser éticamente justificada si la paciente prioriza su salud y supervivencia, y si valora que el embarazo no deseado o afectado por un tratamiento dañino puede implicar un sufrimiento mayor. Este camino también puede ser propuesto desde el punto de vista de la autonomía y la proporcionalidad del daño, aunque implica la renuncia a un valor afectivo profundo como lo es la maternidad. En este caso, también se reconoce la postura del padre, quien se ha mostrado dispuesto a aceptar esta opción para evitar el nacimiento de un hijo con posibles malformaciones. Sin embargo, en el contexto legal de nuestro país, creemos que esta alternativa entra en conflicto con la legislación vigente, ya que la interrupción voluntaria del embarazo solo es legal bajo tres causales: riesgo vital para la madre, inviabilidad fetal de carácter letal y violación. Por tanto, se requeriría una evaluación legal adicional para determinar si este caso se enmarca en la primera causal.

En todos los escenarios, el curso de acción debe ser elegido en conjunto con la paciente, quien tiene la competencia y el derecho de deliberar sobre su cuerpo, su salud y su proyecto de vida. La labor del equipo médico es acompañarla con información clara, con empatía, y con apoyo para que su decisión no solo sea técnicamente correcta, sino ética y humanamente sustentable.

4. ¿Qué información, ausente en la descripción del caso, sería importante
indagar? ¿Por qué? ¿A quién o quiénes se la solicitaría? 

Encontramos que existen varios elementos de información que no están presentes en la descripción del caso y que serían fundamentales para realizar un análisis ético-clínico más completo y fundado.

En primer lugar, falta conocer cuál es la voluntad de la paciente. Aunque se explicita la postura del padre del embrión, quien está en contra del uso de fármacos teratogénicos y sugiere la interrupción del embarazo, no se dice nada respecto a qué quiere ella. ¿Está dispuesta a asumir el riesgo que implica el tratamiento para el embrión con tal de salvar su vida? ¿Valora más la posibilidad de continuar con el embarazo, aun si eso puede poner en riesgo su salud? Conocer su opinión es clave, porque ella es el sujeto activo de la decisión y, por lo tanto, su voluntad debe guiar cualquier curso de acción clínico y ético. Esta información debe ser recabada directamente a través de una entrevista clínica con un enfoque deliberativo, en la que participen idealmente el equipo tratante, un profesional de salud mental o consejería, y eventualmente un miembro del comité de ética clínica.

También sería importante indagar si la paciente ha recibido y comprendido toda la información médica relevante. Esto incluye saber si se le han explicado con claridad el diagnóstico, el pronóstico, las alternativas terapéuticas y sus riesgos, tanto para ella como para el embrión. Esto es esencial para evaluar si su consentimiento será realmente informado. La comprensión de esta información permite evaluar su competencia para decidir, no desde un punto de vista legal únicamente, sino desde un enfoque ético que valore su libertad interior para tomar decisiones con el menor grado de coacción posible. Esta información debería ser confirmada con el equipo de Hematología y con quien esté a cargo de la consejería médica.

Asimismo, sería útil explorar el contexto familiar y de apoyo de la paciente. ¿Tiene redes de contención emocional o familiares que la acompañen en este proceso? ¿Cuál es la calidad de su relación con la pareja, considerando que él ya expresó una postura fuerte sobre el futuro del embarazo? ¿Hay presión directa o indirecta por parte de su entorno? Conocer esto es importante para asegurar que su decisión sea realmente autónoma, libre de coerción emocional o social. Esta información podría ser solicitada a la paciente misma y al equipo psicosocial del hospital.

En conclusión, falta información clave sobre la voluntad de la paciente, su comprensión del diagnóstico y tratamiento, su visión sobre su calidad de vida, su contexto afectivo y familiar, y las implicancias legales del caso. Esta información es necesaria no solo para tomar una decisión técnicamente correcta, sino también para garantizar un proceso ético, respetuoso y humano. Y debe ser solicitada con delicadeza, empatía y responsabilidad, involucrando a todos los actores del equipo de salud y, sobre todo, a la paciente como principal protagonista del proceso.